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从症状入手 卒中部位快速诊断

  卒中患者的临床表现复杂多样,且治疗常迫在眉睫。尤其是急诊新发疑似卒中患者,临床医生必须慧眼识珠,从复杂多样的表象中抓住要点,定位神经功能受损部位,预判闭塞血管。只有早期正确诊断和评估,才能有明显的治疗效果。

  颈内动脉及其分支组成颅内前循环血管。这些血管闭塞可由血管本身疾病所致(如动脉粥样硬化或夹层),或由近端来源的栓子所堵塞。不同颅内大动脉闭塞均可导致不同的临床征象。

  颈内动脉闭塞的症状多种多样,其表现取决于导致缺血的机制,如栓塞、原位栓子或低灌注所致。最常见的受累部位是大脑中动脉供血区域的皮质。

  若栓子从颈内动脉进入大脑中动脉,表现出的症状与大脑中动脉闭塞类似。有时还可表现为皮质和深部白质大面积脑梗死。

  若栓子堵塞颈内动脉末端即大脑前动脉和大脑中动脉的起始处,患者可表现为意识丧失或木僵,并伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语或感觉缺失。

  颈内动脉除供血同侧大脑外,还发出眼动脉供应视神经和视网膜。因此,部分症状性颈内动脉疾病患者可表现为

  大脑前动脉可分为两段,交通前段即A1段(连接颈内动脉和前交通动脉)和交通后段即A2段(大脑前动脉远端血流)。大脑前动脉近端闭塞的患者可无症状,血流可通过前交通动脉和来自大脑中动脉、大脑后动脉的侧支动脉进行代偿。单纯A2段闭塞导致对侧腿部无力。

  若患者双侧A2段均来源于同一大脑前动脉主干,闭塞可引起双侧的症状。患者可表现为显著的意识丧失、偏瘫或四肢轻瘫伴双侧锥体束征和尿失禁。

  大脑中动脉是急性卒中患者最常受累的颅内动脉,其近端或主要分支的闭塞栓塞可能性通常较动脉本身粥样硬化可能性大。大脑中动脉近端的动脉粥样改变可以导致远端区域栓塞,也可导致更少见的低流速TIAs。软脑膜的侧支代偿可以减少动脉狭窄后出现的临床表现。

  若大脑中动脉在其起始处出现闭塞,同时远端侧支建立较少,患者可表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。当优势半球受累时,患者可表现为完全性失语。当非优势半球受累时,患者可表现为感觉丧失、结构性失语等。栓子堵塞单一血管分支所致的局灶性神经功能缺损症状包括手或上肢和手单侧无力,或面部无力伴有非流利失语,伴或不伴肢体无力。同时出现感觉障碍、肢体无力、非流利性失语的患者通常提示栓子堵塞大脑中动脉上干近端,存在较大面积额叶和顶叶皮层的梗死。

  如果患者出现流利性失语但无肢体无力的表现,提示优势半球大脑中动脉下干供应的后部即颞叶皮质受累。偏侧复视或空间感知障碍但无肢体无力,通常提示非优势大脑中动脉下干受累。

  后循环由成对的椎动脉、基底动脉及成对的大脑后动脉组成,各支血管的阻塞产生各自特有的综合征。虽然前循环血管的闭塞可以产生范围更大的半球卒中,但后循环卒中在累及脑干和小脑中的重要结构时,同样具有破坏性。

  若椎动脉出现阻塞,患者可表现为同侧肢体和步态共济失调。如果累及延髓外侧,可出现眩晕、同侧面部和对侧肢体麻木、复视、声嘶、构音障碍、吞咽困难,即延髓背外侧综合征。大部分病例来源于同侧的椎动脉闭塞,也有部分来源于小脑后下动脉闭塞。

  另有小部分患者表现为延髓内侧综合征,主要表现为锥体束征、对侧上下肢偏瘫,但无面瘫的表现。但若内侧丘系与舌下神经纤维受累可出现对侧关节位置觉的消失和同侧舌无力。

  基底动脉任何部分均可发生动脉粥样硬化改变,但最常见的部位仍是基底动脉近心段和椎动脉的远端。典型的动脉硬化斑块发生在基底动脉近心段和单侧或双侧椎动脉。临床表现多样,主要取决于是否存在来源于后交通动脉的反向侧支血流。

  提示为基底动脉血管的症状包括眩晕、复视、构音障碍、面部或口周麻木和偏身感觉障碍。基底动脉分支的闭塞通常引起

  单侧的症状和体征,可累及运动、感觉和脑神经。若患者症状持续为单侧的表现,则患者出现基底动脉完全闭塞的可能性将会降低。

  累及大脑后动脉供血区的卒中通常是基底动脉顶端动脉粥样硬化性血栓形成或栓子脱落堵塞该部位所致。其梗死的典型表现是继发于枕叶梗死的对侧同向偏盲,而无偏瘫或其他大脑半球受损的迹象。另一种可表现为无失写的失读症,主要为胼胝体压部和左侧枕叶受累所致。

  脑干可以分为三个解剖区域:中脑、脑桥和延髓。中脑接受基底动脉顶部和大脑后动脉的供血,经常由于穿支血管闭塞、大脑后动脉病变或基底动脉的栓子导致梗死。

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