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“抗抑郁药疗效衰减”带来的临床启示

  今天,O女士因抑郁症来诊。目前为止,她已经接受过多少次抗抑郁药治疗?这个问题对她的转归具有重要意义。如下表所示,既往抗抑郁药治疗次数越多,患者对本次治疗产生应答的可能性越低。

  1. O女士自己:正因为“天生”属于难治性抑郁患者,所以才尝试了多次治疗。

  2. 相关变量:如果抑郁于20岁起病,现年50岁,那么O女士将有充足的时间尝试很多抗抑郁药治疗。此外,如果病情较重,那么使用抗抑郁药而非心理治疗的可能性也较高。因此,抗抑郁药治疗的次数可能仅仅只是某些可预测缓解率低的因素,如早发或病情严重的标志物。

  第一点和第二点是确凿存在的;问题在于,第三条也可能是存在的:我们所希望治疗的疾病面临着医源性恶化的风险。

  近期一项研究中,双相障碍 II 型患者接受了文拉法辛或锂盐治疗。研究者Amsterdam及其同事发现,随着先前抗抑郁药治疗次数的增加,患者的应答或缓解比例逐步下降。很重要的一点是,除文拉法辛组外,使用锂盐治疗双相 II 型的患者中也发现了这种应答率下降的现象。换言之,既往抗抑郁药治疗次数甚至影响到当前心境稳定剂治疗抑郁的成功率。

  究竟是上述1、2、3中的哪种原因造成了这一现象?作者报告称:“即便在调整相关治疗及基线变量(如起病年龄及严重度)等因素后,先前抗抑郁药治疗次数与缓解的可能性仍显著相关(OR=0.68, B=−0.39, SE=0.13; χ2 =9.71, P=.002)。”

  我们是否足以相信这一组研究者?比如他们是否对抗抑郁药治疗双相障碍存在某种成见,试图将此类药物挤出治疗方案?恰恰相反,很多年前,Amsterdam博士及其团队曾发表过支持抗抑郁药单药治疗双相障碍的研究。回到今天这项研究,结论如下:

  “抗抑郁药可能导致持续性的生理适应,表现为逐渐耐受;重复给药之下,疗效可能终将丧失。”

  事实上,针对抗抑郁药这一风险的怀疑已持续多年。有随机对照研究进一步支持了这一结论:抗抑郁药组的受试者再度出现类似应答率衰减的情况,而认知行为治疗组则未出现。

  此外,Amsterdam等还在新研究中指出:“先前接受抗抑郁药治疗的次数是日后文拉法辛及锂盐治疗应答的负相关预测因素;然而,先前使用心境稳定剂治疗的次数则可能不具有类似的预测效应。”

  总体而言,抗抑郁药治疗抑郁的风险低于具有抗抑郁效应的心境稳定剂。例如,尽管拉莫三嗪的耐受性也较为理想,千分之一的Stevens-Johnson综合征风险仍令医生担忧。然而新证据却显示,至少对于部分患者而言,抗抑郁药诱发“难治性抑郁”的风险须引起更多的重视。针对这一风险,我们或许可以通过较早使用一种心境稳定药物而非抗抑郁药加以避免。

  例如,使用拉莫三嗪治疗存在阈下双相特征的抑郁患者时,其成本收益比可能比我们所预想的更高;我们甚至可以先发制人,在使用抗抑郁药治疗前率先使用。然而,在尝试第一次、第二次或第三次抗抑郁药治疗之前,我们需要做的第一件事是判断抑郁患者是否具有潜在的双相性。首先,不作恶。

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TAG标签: 阈下抑郁
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