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专家观点:抑郁症临床诊疗的若干挑战

  2013年DSM-5发布以来,精神疾病的诊疗发生了诸多改变,这也体现在了很多病例中。有一位60岁的非裔美国女性,在其结婚30多年的丈夫去世7个月后被子女带来就诊。患者既往曾有两次重性抑郁发作(MDEs),过去对帕罗西汀治疗应答良好;然而这次,患者是这样说的:

  “这次(抑郁发作)感觉跟之前不一样——我不想治——我的孩子们怎么就不能让我自己难过一阵儿呢?”

  基于DSM-5,若患者存在典型的抑郁综合征,鉴别哀伤(grief)和抑郁既不合理也无必要。另外,研究显示丧亲与其他应激生活事件所带来的抑郁发作在临床表现是高度类似的。

  针对这一个案,真正有用的是接纳患者持续、未能解决的哀伤,并将其作为一线干预手段——人际治疗(IPT)的主要靶点。就临床特征而言,患者的本次发作没有自杀、精神病及致残/失能的迹象,推荐药物治疗的证据并不充分。患者对哀伤治疗较为接受,但本次抑郁发作存在相当显著的愉快感缺失,IPT没能让患者缓解。随后,患者加用了艾司西酞普兰(最终剂量20mg/d),目前已经康复,IPT的重点也从哀伤转移至角色转换。

  之所以要区分单相抑郁症(MDD)和重性抑郁发作(MDEs),是因为前者相对比较“纯”,而后者则复杂得多,牵涉到双相谱系的问题,尤其是双相 II 型。目前很明确的一点是,双相 II 型的真实发病率说不清道不明,基于症状数量及时长标准,数据相差很大。例如,Angst及其同事开展的经典研究显示,采用宽泛或严格的诊断标准时,双相 II 型的发病率可相差5倍以上(2-11%)。事实上,正在寻求MDD治疗的患者中,可能有一半不满足严格的双相 II 型诊断标准,但却存在很多阈下症状。

  DSM-5一个有趣的改变在于针对MDEs增加了“伴混合特质”的标注,这一标注可同时用于单双相抑郁发作。一方面,这些患者并不满足轻躁狂的诊断标准(阴性);另一方面,患者存在至少三个“与抑郁相反”的症状(阳性)。混合特质的标注旨在帮助医生找到那些日后最有可能转为双相障碍,以及那些最有可能从心境稳定剂治疗(单用或与抗抑郁药联用)获益的MDD患者。

  药物治疗方面,临床医生对于传统的SSRIs及SNRIs已很熟悉。近年来,一些新上市的抗抑郁药与传统的SSRIs及SNRIs的角色有何差别,以及第二代抗精神病药(SGAs)过早地出现在抗抑郁治疗方案中,都是值得关注的点。就目前而言,维拉唑酮和伏硫西汀或许不仅仅是所谓的“me too”药物,相比于传统的SSRIs类药物具有其独特性。

  每个讨论MDD的分会场中,总会出现很多难治性抑郁个案及一系列相关问题。SGAs辅助治疗难治性抑郁的疗效毋庸置疑:很多安慰剂对照研究显示,在抗抑郁药的基础上联用利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平及依匹哌唑针对难治性抑郁疗效确凿。问题在于,这样做究竟值不值;如何权衡疗效与代谢副作用的利弊关系,让患者安然度过更长的治疗期,这一问题仍很棘手。

  就我个人而言,只有在症状相当严重或急迫时,才会较早联用SGAs。近期一项研究显示,针对罹患难治性抑郁的,联用阿立哌唑的疗效仅在数值上优于联用安非他酮,大部分转归指标上均无统计学意义,而体重增加的风险则要高得多。使用SGA时密切监测患者体重,这一观点再强调也不为过。

  对于更加难治的难治性抑郁患者,静脉给药的问题则值得探讨。是一种老牌,美国精神医学学会(APA)工作组报告称,对于难治性抑郁患者,使用亚麻醉剂量(40分钟内静脉输注0.4-0.5mg/kg)可带来快速显著的抗抑郁疗效;单次输注后疗效可维持4-7天,且一般不带来拟精神病或解离副作用。治疗一周后应答率一般为40-60%,且有研究显示每周1-2次治疗即可持续带来收益。

  这些证据一出,专科门诊迅即蓬勃发展。然而,长期使用的疗效及安全性究竟如何,目前尚说不清。并不直接针对单胺能递质发挥作用,这也为抗抑郁药物研发带来了一股清流——在历史和机制上尚有一些“包袱”,而未来的药物有望轻装上阵,通过调控谷氨酸能神经传递发挥抗抑郁疗效。

  如果抗抑郁治疗的耐受性能更好一些,将会有更多的抑郁患者从治疗中获益。抗抑郁药单药治疗或与SGAs联用均可造成体重增加;除此之外,SSRIs及SNRIs治疗过程中出现的性功能障碍同样是一个大问题。

  我的经验是,一旦患者在治疗过程中出现性功能障碍,则换用一种此方面副作用较小的药物,如安非他酮、米氮平或维拉唑酮。当然,有些患者仅对特定抗抑郁药产生应答,换药并不合适;然而,联用一些拮抗药物(如丁螺环酮、神经兴奋剂、西地那非之类)效果并不明确,相比之下,诸如药物假日以及一些行为干预的手段疗效可能更好。

  主动询问患者的性生活有助于确立基线水平,而针对这种貌似敏感话题的关心反而有助于维持理想的医患联盟。对于大部分患者而言,即便自己不明确说,也不一定想用理想的性生活换取所谓的有效治疗。

  对于多种抗抑郁药治疗下均出现显著性功能障碍的患者而言,若病情允许,或许应完全避免使用抗抑郁药。老牌的认知行为治疗及人际治疗,以及近年来新兴的行为激活(BA)及短期动力学治疗均可一试。

  谈到行为激活治疗(BA),一个潜在的公共卫生优势在于其可以通过大规模的团体形式开展,且不需要太深的心理治疗专业技能。其中,有氧运动可能是行为激活治疗方案中应该优先考虑的,即便不与其他项目联用,单独进行有氧运动也具有抗抑郁效应。

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TAG标签: 阈下抑郁
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